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  • 05-272022
  • 晚期食管癌還想手術(shù)的看過(guò)來(lái) <<返回

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      食管癌多表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻,但梗阻的嚴(yán)重程度和病情嚴(yán)重程度并不成比例,換言之就是癥狀的嚴(yán)重程度并不代表疾病自身的嚴(yán)重程度,有些很晚期的腫瘤可以沒(méi)有任何癥狀,而有些早期的腫瘤可以有各種可能的嚴(yán)重癥狀。

      食管癌病情的嚴(yán)重程度主要取決于腫物的外侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,血行引起的肝、肺轉(zhuǎn)移等較少見(jiàn),所以說(shuō)“晚期”食管癌是一個(gè)相對(duì)的概念,說(shuō)進(jìn)展期食管癌/局部晚期食管癌可能更貼切。

      目前“晚期”食管癌能否手術(shù)一定要找胸外科醫(yī)生看增強(qiáng)CT來(lái)評(píng)估,如果有手術(shù)機(jī)會(huì),一般選擇先放化療,或者先化療,待腫物和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有所縮小后再考慮手術(shù)。選擇先放化療的原因,并不是外科切除不了,而是為了最大可能降低根治手術(shù)以后的復(fù)發(fā)率,把放化療放在手術(shù)前做,不失為一種良好的策略,這一點(diǎn)有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),具備充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

      如果醫(yī)生僅因?yàn)槭中g(shù)有點(diǎn)難做或自身技術(shù)有限而否認(rèn)手術(shù)的可能性,未免有點(diǎn)武斷。如果患者因?yàn)槁?tīng)說(shuō)身邊食管癌手術(shù)后復(fù)發(fā)失敗的案例而拒絕手術(shù),站在醫(yī)生的角度講,會(huì)非常遺憾。

      不管怎樣,找有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生評(píng)估手術(shù)的可能性,是所有食管癌患者在確診后都應(yīng)該積極實(shí)施的重要環(huán)節(jié),而不論內(nèi)科醫(yī)生或者放療科醫(yī)生是否推薦。

      補(bǔ)救性手術(shù):一些局部晚期的食管癌做了根治性放化療,在隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)了局部或區(qū)域復(fù)發(fā),對(duì)于還能否再手術(shù),學(xué)術(shù)界近年來(lái)存在一定的爭(zhēng)議,按照規(guī)范、指南,醫(yī)生拒絕再手術(shù)合情合理,但是小規(guī)模的報(bào)道認(rèn)為這樣的手術(shù)仍然有意義,存在再次根治的可能,推薦去大型醫(yī)院且具備豐富食管癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行診治,我個(gè)人推薦只要外科技術(shù)上可切除,病人身體又能耐受,仍可選擇手術(shù)。因?yàn)橛泻艽笠徊糠质彻馨┻x擇根治性放化療時(shí),是因?yàn)槠鸪醣弧板e(cuò)誤”的告知屬于“晚期”,而從未被轉(zhuǎn)診至外科進(jìn)行評(píng)估,還有一些患者因?yàn)椤暗缆?tīng)途說(shuō)”一開(kāi)始拒絕本可以完整切除的手術(shù),待疾病復(fù)發(fā)又別無(wú)他法時(shí),才同意手術(shù)。這樣的手術(shù)被稱(chēng)之為補(bǔ)救性手術(shù)。

      一開(kāi)始沒(méi)有選擇或不能手術(shù)的患者,做了根治性放化療之后,形成了一群獨(dú)特的患者亞組,當(dāng)他們最終表現(xiàn)為殘存腫瘤再生或者局部復(fù)發(fā),但又沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可供采用的后續(xù)治療辦法十分有限,重新放化療只適合新病灶,對(duì)于接受過(guò)放化療的原病灶,再放療效果并不好,因此外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)這部分患者進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)致評(píng)估,考慮是否采納補(bǔ)救性手術(shù)。

      以下幾種情況是食管癌手術(shù)的禁忌:

      1. 頸段食管癌:食管癌病變的上緣距離門(mén)齒在15-20cm之間;

      2. 中段食管癌侵犯支氣管或者主動(dòng)脈:侵犯支氣管可通過(guò)氣管鏡或者超聲氣管鏡評(píng)估,侵犯主動(dòng)脈通常通過(guò)增強(qiáng)CT或者核磁判斷,比如食管癌與主動(dòng)脈的包繞角度大于90度,往往提示需要核磁進(jìn)一步評(píng)估,了解兩者之間的脂肪間隙是否尚存在;

      3. 合并氣管食管瘺:腫瘤侵犯氣管,無(wú)法切除干凈;

      4. 肝轉(zhuǎn)移:通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至肝臟,預(yù)后很差(單發(fā)的肺轉(zhuǎn)移,未必是手術(shù)的禁忌,只要肺轉(zhuǎn)移也能同食管癌一并切除,以我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,建議積極手術(shù));

      5. 高齡:年齡早已不是手術(shù)的限制,過(guò)去認(rèn)為70歲以上的食管癌手術(shù)就需慎重,因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)和監(jiān)護(hù)水平的進(jìn)步,目前只要身體耐受度尚可,85歲以?xún)?nèi)都可以考慮手術(shù);

      6. 合并有嚴(yán)重心肺肝功能障礙的:慢性心衰,重度COPD,中重度肺纖維化等,中重度肝硬化;

      ……

      總結(jié)一下,確診食管癌后,所有患者都應(yīng)該積極找外科醫(yī)生評(píng)估手術(shù)的可能性。



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